Tin tức ngành y

Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân vô tinh [2011/05/07 07:44:11]

Vô tinh (vô sinh không tinh trùng trong tinh dục) có thể do tinh hoàn không sản xuất tinh trùng hay tinh hoàn sản xuất tinh trùng bình thường nhưng đường dẫn tinh bị tắc. Tần suất vô tình trong dân số chung vào khoảng 2%. Vô tinh, cũng như hiếm muộn nam nói chung, có thể phân thành ba nhóm: trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau tinh hoàn.

CƠ SỞ GIẢI PHẪU - SINH LÝ

Tinh hoàn

Tinh hoàn là một tuyến nằm treo trong bìu vừa ngoại tiết (tạo tinh trùng từ tế bào mầm), vừa nội tiết (chế tiết testerorone từ tế bào Leydig). Tế bào Serrtoli, nằm trong những ống sinh tinh, có vai trò dinh dưỡng và nâng đỡ các tế bào mầm.

Mào tinh

Tinh trùng ra khỏi tinh hoàn đến đầu mào tinh (MT) bằng 6 – 8 ống nhỏ, gọi là các ống xuất. Các ống này đổ vào một ống MT duy nhất. Ống này dài khoảng 6 m, đường kính 0,15 mm, uốn lượn và xếp nếp trong một bao xơ, tạo thành phần thân và đuôi MT.

Ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh (ODT) bắt đầu từ đuôi MT và tận cùng tại ống phóng tinh. Mỗi ODT dài khoảng 25 – 48 cm. Bóng tinh là phần giãn của đoạn cuối ODT.

Túi tinh

Túi tinh là những cấu trúc dạng thùy, dài khoảng 5 – 10 cm và rộng khoảng 2 – 5 cm, nằm bên cạnh bóng tinh. Các túi tinh không dự trữ tinh trùng, bình thường trong túi tinh chỉ có vài tinh trùng chết.

Ống phóng tinh

Ống phóng tinh tạo nên từ sự hợp lưu của ống túi tinh và bóng tinh, xuyên qua tuyến tiền liệt, tận cùng tại ụ núi.

Trục sinh dục – Yên - Hạ Đồi

Tiến yên tiết ra hai hóc môn kiểm soát chức năng tinh hoàn là FSH và LH. Sự phóng thích FSH và LH phụ thuộc vào sự kích thích theo nhịp của GnRH (của hạ đồi) với nhịp độ khoảng 60 phút/lần. LH kích thích tế bào Leydig tinh hoàn sản xuất testosterone; testosterone tác động phản hồi âm tính lên sự phóng thích LH từ tuyến yên FSH chịu trách nhiệm khởi đầu và duy trì sự sinh tinh và tác động lên tế bào Sertoli. Inhibin là một polypeptit do tế bào Sertoli tiết ra, có tác động ức chế sự phóng thích FSH từ tuyến yên.

CÁC KHẢO SÁT TRONG VÔ TINH

Tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ cần được thực hiện ít nhất là hai lần. Vô tinh nghĩa là không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch sau quay ly tâm ở độ phóng đại 400 lần. Nếu không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch, phần tinh lỏng hay toàn bộ tinh dịch cần được quay ly tâm (600 vòng/phút trong 15 phút). Cặn lắng cần được khảo sát vi thể tìm tinh trùng.

Thể tích tinh hoàn

Do các ống sinh tinh và các thành phần mầm chiếm khoảng 90% thể tích tinh hoàn, nên giảm số lượng tế bào mầm sẽ gây giảm rõ rệt thể tích tinh hoàn hay teo tinh hoàn. Có thể đo thể tích tinh hoàn bằng thước đo tinh hoàn Prader hay làm bằng siêu âm. Bình thường tinh hoàn có thể tích khoảng 20 ml ở người Châu Âu, 12 – 20 ml ở người Châu Á và trên 12 ml ở người Việt Nam.

Hóc môn sinh dục

Theo Islam, định lượng hóc-môn sinh dục FSH, LH, testosterone giúp phân biệt hiếm muộn trước, tại hay sau tinh hoàn, và giúp tiên lượng khả năng phục hồi sinh tinh của tinh hoàn. Khi FSH tăng cao chứng tỏ có bất thường về sinh tinh. Tuy nhiên, một số trường hợp bất thường sinh tinh nhưng nồng độ FSH vẫn bình thường, 96% trường hợp vô sinh do bế tắc (VTBT) có FSH/máu ≤ 7,6 mIU/ml, và 89% trường hợp vô tinh không bế tắc (VTKBT) có FSH/máu > 7,6 mIU/ml.

Sinh thiết tinh hoàn

Hiện tại, sinh thiết tinh hoàn vẫn là cơ sở giúp phân biệt giữa hai nhóm VTBT và VTKBT. Với kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (intracytoplasmic spenm injection, ICSI), sinh thiết tinh hoàn hiện nay còn được dùng để trích tinh trùng (testicularspenn extraction, TESE) cho thụ tinh trong ống nghiệm (TTON). Kết quả mô học của sinh thiết tinh hoàn có tính dự đoán khả năng trích tinh trùng. Khả năng trích được tinh trùng lần lượt là 70%, 47% và 24% trong giảm sinh tinh (hypospermatogenesis), ngừng sinh tinh nửa chừng (maturation arrest) và hội chứng tế bào Setoli đơn thuần.

VÔ TINH KHÔNG BẾ TẮC DO GIẢM SINH TINH NGUYÊN PHÁT (TẠI TINH HOÀN)

Đây là trường hợp sơ sinh bị tổn hại do nhiều lý do, ngoại trừ bệnh lý yên - hạ đồi.

Nguyên nhân

Bẩm sinh

Không tinh hoàn (anorchia), loạn sản tinh hoàn, bắt sàn tế bào mầm.

Tinh hoàn không xuống bìu (maldescended testes)

Các rối loạn nhiễm sắc thể, hội chứng Kline felrter

Mắc phải

Hậu viêm (quai bị), ung thư tinh hoàn

Bệnh toàn thân (xơ gan, suy thận)

Giãn tỉnh mạch tinh

Các yếu tố ngoại lai (thuốc, chất độ hại, tia xạ, sức nóng)

Phẫu thuật gây tổn hại mạch máu tinh hoàn.

Không rõ nguyên nhân

Chẩn đoán

Lâm sàng: Tinh hoàn nhỏ, thể tích < 8 cc, mềm. Mào tinh mềm,

Định lượng hóc môn sinh dục

Xét nghiệm di truyền

Khoảng 10% trường VTKBT có bất thường về nhiễm sắc thể giới tính. Thường gặp nhất là hội chứng Kline felter (47, XXY hay 46, XY và 47, XXY dạng khảm). Bệnh nhân Kleneefelter có thể hoàn toàn không sinh tinh hay thiếu nhược tinh rất nặng.

Vì mất đoạn nhiễm sắc thể Y gặp trong 7% trường hợp hiếm muộn nam và có khả năng truyền sang con trai.

Sinh thiết tinh hoàn, trữ lạnh tinh trùng nếu có.

Điều trị

Trước đây, những bệnh nhân này được xem là vô sinh không được chữa trị được, để làm cha, bệnh nhân được khuyên xin con nuôi hay dùng tinh trùng người cho. Hiện nay, các trường hợp này có thể điều trị được bằng TTON với ICSI. Bệnh nhân nên được điều trị nguyên nhân, nếu có, trong thời gian ít nhất là 3-6 tháng trước khi tiến hành TTON như loại bỏ các nguồn androgen ngoại lai, các chất độc hại sinh tinh, phẫu thuật điều trị giãn tỉnh mạch tinh.

Khoảng 50% trường hợp vô tinh do giãn tĩnh mạch tinh, sau phẫu thuật bệnh nhân có tinh trùng trở lại trong tinh dịch. Tuy nhiên, đa số các trường hợp này, bệnh nhân vẫn cầnTESE khi TTON.

Thụ tinh trong ống nghiệm

Khoảng 50 – 60% bệnh nhân VTKBT còn một số ống sinh tinh có tinh trùng có thể sử dụng cho ICSI, TESE vi phẫu có thể tăng khả năng tìm thấy tinh trùng và biến chứng ít hơn TESE thông thường. Tinh trùng vẫn có thể tìm thấy ngay cả trong hội chứng tế bào Sertoli đơn thuần.

Kết quả của ICSI với tinh trùng của những bệnh nhân VTKBT thấp hơn của bệnh nhân VTBT: sinh suất là 19% trong VTKBT so với 28% trong VTBT, tần suất có thụ tinh và làm tổ cũng thấp hơn và tần suất sảy thai cao hơn (11,5% so với 2,5%).

TESE nên được thực hiện ngày hút noãn hay trước đó mỗi ngày. Nếu thất bại, TESE chỉ nên thực hiện sau 6 tháng. Trong VTKBT, tinh trùng trữ lạnh thường chết sau khi rã đông nên trữ đông có lẽ không cần thiết. Ngoài ra, do chỉ có khoảng 58 – 61% trường hợp VTKBT trích được tinh trùng vào ngày hút noãn nên cần dự trù sẵn tinh trùng người cho.

VÔ TINH KHÔNG BÉ TẮC DO GIẢM SINH TINH THỨ PHÁT (TRƯỚC TINH HOÀN)

Giảm năng tuyến sinh dục do giảm hóc-môn hướng sinh dục (hypogonadotropic hypogonadism) gây ra bởi sự giảm gonadotrophin releasing hormone (GnRH) và/hoặc sự tiết gonadotrophin.

Nguyên nhân

Bẩm sinh

Không rõ nguyên nhân

Hội chứng Kallman: mất khứu giác, hiếm muộn, và nam tính hóa giảm

Hội chứng Prader – Willi: trì trệ tâm thần, béo phì

Mắc phải

Lạm dụng androgen làm ức chế sự phóng thích LH tuyến yên, gây ra giảm tiết testosterone tinh hoàn. Kết quả sau cùng là thiểu tinh nặng hay vô tinh. Các tác hại trên có thể phục hồi khi ngưng sử dụng androgen, nhưng một số trường hợp sự ức chế lâu dài tuyến yên có thể xảy ra.

U tuyến yên tăng tiết prolactine.

Suy tuyến yên do tia xạ, phẫu thuật…

Chẩn đoán:

Lâm sàng: Chiều cao thấp, lông thân thể thưa, không râu, tinh hoàn và dương vật nhỏ, nhi tính.

Chẩn đoán dựa vào định lượng hóc-môn sinh dục.

Sinh thiết tinh hoàn: không cần thiết.

Điều trị

Nội tiết

Các bệnh nhân bẩm sinh thường đáp ứng tốt với trị liệu gonadotrophin với sự sinh tinh trở lại và khoảng 50% cặp vợ chồng có con tự nhiên. FSH đơn thuần hay FSH phối hợp LH có thể cần sử dụng để tạo ra sự sinh tinh, hCG được dùng với liều 1000 – 2000 U, 3 lần/tuần, và reco,binant FSH 75 U 2 lần/tuần. Một khi tình trạng ổn định đạt được (thường sau 12 tháng điều trị liên tục) có thể chỉ cần hCG để duy trì sự sinh tinh.

Thể mắc phải do tăng tiết prolactin cần được điều trị thích hợp bằng thuốc (bromocripine, 5-10 mg/ngày) hay phẫu thuật.

Khi có tinh trùng trở lại, bệnh nhân nên trữ tinh trùng. Điểm đặc biệt ở những trường hợp này là số lượng và chất lượng tinh trùng có thể thấp nhưng khả năng thụ thai cao.

VÔ SINH DO BẾ TẮC (VSBT) (SAU TINH HOÀN)

VSBT là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinh trong tinh dịch do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh. VSBT chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những nguyên nhân hiếm muộn do vô sinh nói riêng: 19-43% và hiếm muộn nói chung: 3 – 14%. VSBT là dạng hiếm muộn nam có thể điều trị được bằng phẫu thuật.

Phân loại và nguyên nhân

Bế tắc trong tinh hoàn chiếm 15% trường hợp VSBT. Nguyên nhân bẩm sinh (không kết nối giữa lưới tinh và các ống xuất) ít gặp hơn mắc phải (bế tắc hậu viêm hay hậu chấn thương).

Bế tắc mào tinh chiếm khoảng 49% VTBT. Bế tắc bẩm sinh MT thường biểu hiện cả hai bên thân MT và/hoặc bắt sản sinh ODT hai bên, và 65% trường hợp có kèm đột biến gen CF (Cybrosis) của bệnh xơ nang. Hội chứng Young (tam chứng viêm xoang mạn tính, giãn phế quản và VTBT) là một thể bẩm sinh hay gặp, chiếm 29% VTBT. Trong hội chứng này, chất nhầy làm tắc lòng ống MT ở đầu MT.

Trong những thể mắc phải, tắc nghẽn do viêm MT cấp tính (lậu) hay bán cấp (Chlamydia trachomatis ở người trẻ và E coli ở người trên 35 tuổi) thường gặp nhất. Chấn thương cấp hay mạn tính cũng có thể gây tổn thương MT. Trong những người được thực hiện phẫu thuật phục hồi ODT sau triệt sản, có 5 – 10% trường hợp bế tắc thứ phát tại MT do tắc nghẽn lâu ngày. Ngoài ra, nhiều trường hợp tắc mào tinh không rõ nguyên nhân.

Tắc ống dẫn tinh đoạn gần có nguyên nhân mắc phải hay gặp nhất là triệt sản. Nguyên nhân bẩm sinh gây tắc ODT thường gặp nhất là bất sản ODT hai bên, thường gặp trong bệnh xơ nang.

Bế tắc ống dẫn tinh đoạn xa bao bao gồm bất sản ODT hai bên, tổn thương ODT (trong phục hồi thành bẹn).

Bế tắc ống phóng tinh gặp trong 1 – 3% trường hợp VTBT, có thể chia thành hai thể: thể nang và thể hậu viêm. Bế tắc do nang thường có nguồn gốc bẩm sinh do sự tồn tại của nang ống Muller hay xoang niệu dục - ống phóng tinh. Bế tắc hậu viêm của ống phóng tinh thường thứ phát sau viêm tuyến tiền liệt - niệu đạo cấp, bán cấp hay mạn tính.

Bế tắc chức năng

Bên cạnh bế tắc cơ học, bế tắc chức năng túi tinh có thể do tổn thương thần kinh hay do thuốc làm mất khả năng co thắt của túi tinh hay hệ cơ ODT. Một thí dụ điển hình của tổn thương thần kinh là nạo hạch sau phúc mạc trong ung thư tinh hoàn.

Chẩn đoán:

Lâm sàng: phần bệnh sử cần chú ý các dấu hiệu của viêm nhiễm: tình trạng xuất tinh máu, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, kích thích đi tiểu, sưng hay đau bìu, tiền sử phẫu thuật bìu, chấn thương bẹn, lao phổi, lao sinh dục…

Khám bìu, đo thể tích tinh hoàn (>8 cc) và sờ nắn MT để xác định sự hiện diện của đầu, đuôi và thân MT, cũng như độ căng của MT. Khi MT căng to, có khả năng do tắc MT. Sờ nắn ODT để xác định sự hiện diện của ODT. Không sờ thấy ODT gợi ý bất sản ODT.

Tinh dịch đồ

Trong VTBT, cần chú ý đến thể tích và pH tinh dịch. Thể tích tinh dịch < 1 ml, pH axít gợi ý có bế tắc ống phóng tinh hay bất sản ống dẫn tinh hai bên. Thể tích tinh dịch > 1 ml và pH tinh dịch > 7 gợi ý vị trí tắc trong bìu.

Xét nghiệm hóc-môn sinh dục

Sinh thiết tinh hoàn

Trong VTBT, khả năng sinh tinh bình thường nhưng các ống sinh tinh có thể giãn và thành dày do bị tắc lâu ngày.

Siêu âm bìu

Chỉ định chính của siêu âm bìu là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh, u tinh hoàn, nang mào tinh và tràn dịch tinh mạc. Ngoài ra, siêu âm bìu còn giúp đo thể tích tinh hoàn, nhưng khó khảo sát được mào tinh. Công thức tính thể tích tinh hoàn là:

Thể tích (ml) = Dài (cm) x Rộng (cm) x Trước-Sau (cm) x 0,52

Siêu âm qua ngả trực tràng

Siêu âm qua ngả trực tràng giúp chẩn đoán tắc ống phóng tinh (giãn ống phóng tinh, nang Muller hay nang xoang niệu dục và canxi hóa ống phóng tinh). Siêu âm qua ngả trực tràng còn giúp phát hiện bất sản bẩm sinh túi tinh. Nhìn chung, siêu âm qua ngả trực tràng có giá trị trong chẩn đoán VTBT do bất sản ODT, nhưng để xác định vị trí tắc ở ống phóng tinh thì cần phải chụp  ODT.

Phẫu thuật thám sát bìu và chụp ống dẫn tinh

Thám sát bìu và chụp ODT, chỉ nên thực hiện trên bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định là VTBT (vô tinh/tinh dịch đồ và sinh tinh bình thường/sinh thiết tinh hoàn). Thám sát bìu nhằm xác định vị trí tắc. Phẫu thuật thám sát bìu và phục hồi sự thông thương đường dẫn tinh thường được thực hiện cùng lúc.

Nếu MT xẹp, không căng giãn thì vị trí tắc nằm trong tinh hoàn. Nếu MT căng và dịch ODT không có tinh trùng thì chắc chắn có tắc tại MT. Vị trí tắc trên MT được xác định qua quan sát MT, là ranh giới giữa MT bên trên căng giãn và MT bên dưới xẹp. Khi đó, chụp ODT nhằm xác định sự thông thương của ODT đoạn xa để tiến hành phẫu thuật nối ODT – MT. Nếu có tắc ODT đoạn xa, không phẫu thuật nối ODT – MT được.

Các biến chứng thường gặp của chụp ODT là tắc ODT tại vị trí xẻ, tổn thương động mạch ODT, tụ máu và u hạt tinh trùng.

Điều trị: phẫu thuật thông nối và thụ tinh trong ống nghiệm.

Bế tắc trong tinh hoàn

Do không thể thông thương đường dẫn tinh tại vị trí này, trích tinh trùng tinh hoàn bằng phẫu thuật mở (TESE) hay hút tinh trùng tinh hoàn bằng kim (Testiccular sperm aspiration, TESE) được chỉ định để TTON.

Bế tắc mào tinh

Vi phẫu thuật hút tinh trùng MT (microsurgical epididymal sperm aspiration, PESA) để TTON. MESA và PESA được chỉ định trong VTBT do bất sản ODT hai bên, VTBT mắc phải do tắc đường dẫn tinh mà không thể phẫu thuật nói được hay nói thất bại. Thông thường, một lần thực hiện MESA là đủ cung cấp tinh trùng cho nhiều chu kỳ TTON nhờ trữ đông.

Phẫu thuật nối ODT-MT

Kỹ thuật nối ODT với bao xơ mào tinh bên-bên

Kỹ thuật được mô tả từ năm 1902 bởi Martin. Ưu điểm: dễ thực hiện, không đòi hỏi kỹ thuật vi phẫu, hút được nhiều tinh trùng để trữ đông. Nhược điểm: theo Hendry, tỷ lệ thông thường 43% nếu nối tại đuôi MT và 12% tại đầu MT. Tỉ lệ có thai lần lượt là 30% và 3%.

Kỹ thuật khâu lồng ống mào tinh vào trong lòng ODT bằng hai mũi chỉ (Marmar). Thời gian mổ là 35 – 45 phút cho mỗi bên.

Đánh giá sự thông thường sau phẫu thuật (tinh trùng hiện diện trong tinh dịch) đòi hỏi thời gian khá dài. Theo Mathews, xem là không thông, nếu tinh dịch đồ vẫn vô tinh sau 6 tháng đối với nối ODT-ODT, và sau 12 tháng đối với nối ODT-MT. Theo Boeckx, nếu tinh dịch đồ vẫn vô tinh sau 2 năm thì phẫu thuật nối ODT-MT được xem là thất bại.

Kết quả

Tỉ lệ thông thường là 60% - 88% và có thai là 25% - 57%.

Đa số trường hợp có tinh trùng trong tinh dịch sau 3 – 6 tháng, và theo dõi càng lâu thì khả năng có tinh trùng trong tinh dịch càng cao. Do đó, đánh giá kết quả tinh dịch đồ của một trường hợp nối thành công cần có cái nhìn biện chứng: hiện tại mật độ và chất lượng tinh trùng có thể còn kém, nhưng chúng sẽ cải thiện dần theo thời gian.

Tương tự hội chứng giảm tuyến sinhd ục do giảm hóc-môn hướng sinh dục (hypogonadotropic hypogonadism), mật độ tinh trùng tuy thấp nhưng vẫn có khả năng có thai.

Tắc ống dẫn tinh đoạn gần

Điều trị tắc ODT đoạn gần sau triệt sản bằng kỹ thuật nối ODT vi phẫu không nòng. Kết quả nối phụ thuộc nhiều vào thời gian triệt sản. Nhìn chung, tỉ lệ thông thương và có thai lần lượt là 86% và 52% nếu nối lần đầu, và 75% và 43% nếu nối lại lần hai.

Bảng: Liên quan giữa kết quả nối và thời gian tắc (theo Bellker, 1991)

Tắc ống dẫn tinh đoạn xa

Mất một đoạn dài ODT hai bên do vô ý cắt bỏ khi phẫu thuật phục hồi thành bẹn trước đó (do thoái vị bẹn) thường không thể phẫu thuật nối thông được. Trong trường hợp này, có thể trích tinh trùng từ tinh hoàn hay MT để TTON.

Tắc ống phóng tinh

Điều trị tắc ống phóng tinh bằng cắt đốt nội soi ống phóng tinh. Phẫu thuật này giúp có tinh trùng trở lại trong tinh dịch ở 65 – 70% trường hợp và có thai tự nhiên 20 – 30%. Biến chứng có thể gặp là xuất tinh ngược dòng do tổn thương cổ bàng quang, ngược dòng nước tiểu vào trong các túi tinh - ống dẫn tinh, tổn thương trực tràng, tiểu không kiểm soát do tổn thương cơ vòng vân niệu đạo, tổn thương niệu đạo, rối loạn cương.

Ngoài cắt đốt nội soi ống phóng tinh, có thể trích tinh trùng từ tinh hoàn, MT để TTON.

Bảng: Kết quả có thai của 300 trường hợp trích tinh trùng (theo Như và cs, 2005).

Kết luận

Sinh thiết tinh hoàn giúp không chỉ phân biệt giữa VTBT và VTKBT, mà còn có ý nghĩa tiên lượng khả năng trích được tinh trùng để TTON trong VTKBT. Các xét nghiệm hóc-môn sinh dục, nhất là FSH, và thể tích tinh hoàn có giá trị rất lớn trong phân biệt giữa các nhóm vô tình trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau tinh hoàn. Ngoại trừ các trường hợp VTBT do triệt sản và bất sản hoàn toàn ống dẫn tinh hai bên, chẩn đoán vị trí tắc và khả năng nối thông được thiết lập nhờ phẫu thuật thám sát bìa kết hợp chụp ODT.

Vi phẫu thuật nối thông vẫn là biện pháp chọn lựa đầu tiên trong VTBT có thể nối thông được. Trích tinh trùng để TTON (PESA, TESE) có hiệu quả cao khi không nối thông được. Trong VTKBT, liệu pháp hóc-môn, khi thích hợp và vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh có thể giúp tinh trùng có lại trong tinh dịch để có thai tự nhiên hay đủ để TTON. Trong các trường hợp VTKBT khác, TESE với ICSI có kết quả khích lệ.